日本良導絡自律神経学会東日本支部＿入会案内

入会案内

入会申し込み書（本部・支部申込用）

日本良導絡自律神経学会

　会長　鈴木　太　殿

　私は貴学会の主旨に賛同し、　　　　　支部または本部に入会を申し込みます。

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

日本良導絡自律神経学会会員原簿

フリガナ				生　年　月　日
氏名				大正昭和　　年　　月　　日　平成　　（西暦　　　　年）
自宅住所	〒□□□-□□□□ 　　　　　　　　　　都道　　　　　　　　　　区郡　　　　　　　　　　府県　　　　　　　　　　市
TEL　　－　　－　　　・FAX　　―　　　―　　　　　Eメール
勤務先名称	（　　　　　科）			□開業 □勤務（役職　　　　）
住所	〒□□□-□□□□
TEL　　－　　－　　　　　　　　　・FAX　　―　　　―
郵便物の送付先（□自宅□勤務先）　　Eメール
最終学歴		（学校名）　　　　　　　　　　　　（卒業年度）　　　　年
資　格	□医師　　□歯科医師　□鍼灸師		獣医師　□看護婦（士）□薬剤師 □PT･OT･ST・柔整師・あんま師 □学生　□その他（　　　　　　　）
現職	（具体的にお書き下さい。元・前の役職があれば併せてお書き下さい）
※登録年月日（平成　　年　　月　　日）　※会員NO：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※の項は記入しないで下さい

支部組織のない地区は本部入会となります。支部組織のある地区は支部入会となります。
東日本支部は、入会金￥8,000年会費￥7,000支部会費￥5,000を会計に納入下さい。
本書は支部事務局にご提出下さい。
日本良導絡自律神経学会東日本支部事務局
後藤鍼灸良導絡整体療院
　〒221-0076　横浜市神奈川区白幡町2-8　　FAX045-401-7389